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威海市城乡医疗救助办法

发布日期:2012-09-24 10:52访问次数:信息来源:威海市民政局打印本页关闭窗口

 

第一章  总  则

第一条  为进一步完善城乡医疗救助制度,根据国家有关法律法规及《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发〔2009〕81号)、《山东省城乡医疗救助办法》(鲁民〔2012〕15号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条  本办法所称城乡医疗救助,是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民,依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助和诊疗优惠,同时对其参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗给予资助的制度。
第三条  城乡医疗救助遵循以下原则:
(一)医疗救助水平与经济社会发展、财政支付能力相适应,解决困难居民基本医疗需求;
(二)医疗救助制度与城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接,提高医疗保障资源整体效益;
(三)政府救助与社会捐助、慈善救助相结合,以政府救助为主;
(四)统筹城乡,积极稳妥,突出重点,分类救助;
(五)公开透明,公平公正,及时便捷,救急救难。
第四条  城乡医疗救助实行地方政府(管委)负责制,各级政府(管委)应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证,配备相应的工作力量。
医疗救助由各级民政部门牵头负责实施,实行属地管理。各级、各部门根据职责分工配合做好有关工作。
村(居)民委员会受乡镇政府(街道办事处)委托,承担医疗救助相关服务工作。
第五条  对在医疗救助工作中做出突出成绩的单位和个人,按照有关规定给予表彰。

第二章  医疗救助的对象、方式和标准

第六条  城乡医疗救助对象包括:
(一)农村五保供养对象;
(二)政府供养的孤残儿童;
(三)政府供养的城镇“三无”人员;
(四)城乡最低生活保障对象;
(五)因病造成特别困难,经当地政府(管委)批准的其他人员。
凡不参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的人员不予医疗救助。
第七条  城乡医疗救助坚持以住院大病救助为主,根据医疗救助对象的不同医疗需求开展服务。主要方式包括:
(一)资助参保(合)。按照政策规定,由政府(管委)资助农村五保供养对象、政府供养的孤残儿童和城镇“三无”人员、城乡最低生活保障对象等困难群体参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗应缴纳的全部或部分费用。
(二)住院大病救助。医疗救助对象患病住院的,其医疗费用扣除各种医疗保险报销(补偿)、单位补助、医疗机构减免和社会捐助后,对政策范围内个人实际负担医疗费用,按照规定的标准给予救助。
(三)门诊救助。医疗救助对象患有门诊统筹病种,需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的,可给予一定金额的门诊救助。
(四)优惠减免。医疗救助对象在定点医疗机构就诊时,定点医疗机构应当按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等优惠减免。
第八条  科学制定医疗救助标准。农村五保供养对象、政府供养的孤残儿童和城镇“三无”人员在定点医疗机构住院,实施医疗救助不设起付线。农村五保供养对象、政府供养的孤残儿童和城镇“三无”人员、城乡最低生活保障对象在定点医疗机构住院发生的政策规定范围和限额内的医疗费用,扣除各种医疗保险报销(补偿、赔付)、单位补助、医疗机构减免和社会捐助后,对个人自付住院费用,按照不低于50%的比例给予医疗救助。其中,对农村五保供养对象、政府供养的孤残儿童和城镇“三无”人员,可根据当地经济社会发展水平、医疗救助基金筹集、人均医疗费用支出等情况,适当提高住院费用救助比例,每人每年住院医疗救助金额累计不超过10000元;对城乡最低生活保障对象每人每年住院医疗救助金额累计不超过8000元。
对城乡最低生活保障对象住院医疗救助起付线的设置及其他困难居民住院、所有医疗救助对象门诊实施医疗救助的标准,由各市区结合本地实际制定。
第九条  对经相关基本医疗保险报销(补偿)和医疗救助后,医疗费用负担仍然过重,个人和家庭难以承担的,可以视医疗救助基金年度结余情况再次予以大病救助。

第三章  医疗救助程序

第十条  建立医疗救助与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗、定点医疗机构相互衔接的信息共享平台,加强在经办管理、住院和门诊就医信息、费用结算等方面的衔接,简化救助程序,提高救助效率。
第十一条  符合医疗救助条件的困难群众申请医疗救助,各级医疗救助管理机构应及时办理相关手续,提高工作效率。
(一)对农村五保供养对象、政府供养的孤残儿童和城镇“三无”人员、城乡最低生活保障对象,有条件的市区可实行住院医疗救助费用即时结算。凭身份证、农村五保供养证、儿童福利证、城乡居民最低生活保障证等有效证件,到定点医疗机构就医,在基本医疗保险报销(补偿)后,对于政策规定范围内的医疗救助费用,由定点医疗机构即时结算。
(二)对其他困难居民申请住院医疗救助及因条件限制不能办理住院医疗救助费用即时结算的救助对象,按照以下程序办理:
1.申请。由申请人通过户籍所在地村(居)民委员会(企业工会)向乡镇政府(街道办事处)或行业主管部门提出书面申请,并提供身份证、户口簿、家庭收入状况、患病情况等证件和证明材料。村(居)民委员会(企业工会)应当在3日内完成材料真实性调查并报镇政府(街道办事处)或行业主管部门审核。
村(居)民委员会(企业工会)无正当理由超过规定时限未上报的,申请人可以直接向乡镇政府(街道办事处)或行业主管部门提出申请。
2.审核。乡镇政府(街道办事处)和行业主管部门应当在7日内完成对申请人的入户核实,准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况,提出审核意见。符合救助条件的,报县级民政部门审批;不符合救助条件的,向申请人说明理由。
3.审批。县级民政部门应当在10日内完成对有关材料的复查核实,必要时可以开展入户调查。符合救助条件的,签署同意批准意见;不符合救助条件的,签署不同意批准意见,委托乡镇政府(街道办事处)或行业主管部门书面告知申请人并说明理由。
实行门诊医疗救助的程序,由各市区结合本地实际制定。
对于急需救助的突发性疾病,应当特事特办,及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下,可以适当简化相关程序。
要建立健全医疗救助工作民主监督机制,及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布,接受群众和社会监督,做到政策公开、资金公开、保障对象公开。
第十二条  审查申请人医疗费用时,应当剔除单位补助、医疗机构减免、社会捐助的医疗费用及参加各种医疗保险报销(补偿、赔付)的医疗保险金等。
医疗救助费用结算范围应当符合当地城镇基本医保或新农合规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内的住院医疗费用和门诊统筹病种医疗费用。对超出当地规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。

第四章  医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用

第十三条  医疗救助资金的主要来源有:
(一)财政预算资金;
(二)上级补助的医疗救助资金;
(三)福利彩票公益金;
(四)社会各界捐赠资金;
(五)医疗救助资金形成的利息收入;
(六)按规定可以用于城乡困难居民医疗救助的其他资金。
第十四条  各市区在本级建立医疗救助基金筹集拨付平台,所有医疗救助资金全部汇集到社会保障基金财政专户,实行专账管理,专款专用,任何单位和个人不得从基金中提取管理费或列支其他费用。
第十五条  医疗救助资金应当本着安全高效、方便群众的原则拨付和发放。
(一)资助参保(合)的资金,由县级财政部门根据同级民政部门审核认定的资助参保(合)人数和补助标准,直接核拨至城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金财政专户中核算。
(二)应由医疗救助基金支付的住院和门诊医疗费用,由当地财政部门从医疗救助基金中拨付。
1.定点医疗机构即时结算的医疗救助资金,由定点医疗机构定期向救助对象所在县(市、区)民政部门报送医疗救助资金支出明细表及其它相关资料,经民政部门审查汇总后报同级财政部门,财政部门审核后,及时将医疗救助资金拨付到医疗救助经办机构或定点医疗机构。
2.其他医疗救助资金,由县级民政部门定期向同级财政部门报送医疗救助名单、审批资料、救助金额和资金使用情况,县级财政部门审核后拨付到县级民政部门,由民政部门通过社会化方式发放到救助对象本人。
第十六条  各级财政、民政、卫生、人力资源社会保障部门要密切配合,健全财务管理和会计核算制度,加强医疗救助资金的使用管理。医疗救助资金不得用于医疗救助管理部门和机构工作支出等。
要注重医疗救助资金的使用效益,结余医疗救助资金要按规定及时结转下年使用。
第十七条  各级财政、民政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用管理的检查和审计。

第五章 部门职责

第十八条  各级民政、财政、卫生、人力资源社会保障等部门要加强沟通协调,加强医疗救助与城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的衔接,逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,发挥各项制度的整体效能,提高工作效率。
第十九条  各级民政部门负责城乡医疗救助的组织实施、资金发放,及时公开医疗救助政策、救助标准、办理程序,建立公示制度,设立并公开咨询监督电话;负责向定点医疗机构提供救助对象基本信息、对救助对象基本信息进行录入、修改和动态管理等,做好系统日常维护工作,落实医疗救助情况的网上监控、管理和救助资金的复核。
第二十条  各级财政部门负责医疗救助资金的筹集,建立规范的资金使用流程,及时拨付资金,加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查。
第二十一条  各级卫生部门负责督促落实医疗费用优惠减免政策及困难群众参加新型农村合作医疗的管理服务,配合做好新型农村合作医疗信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接,加强医疗保险定点医疗机构的监督管理,指导、监管定点医疗机构做好医疗救助“一站式”即时结算服务工作。
第二十二条  各级人力资源社会保障部门负责做好困难群众参加城镇职工、居民基本医疗保险的管理服务工作,配合做好城镇职工、居民基本医疗保险信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接,加强医疗保险定点医疗机构的监督管理。
第二十三条  市及各市区民政、卫生、人力资源社会保障部门参照城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的定点医疗机构范围,共同协商确定本级医疗救助定点医疗机构,并向社会公布。定点医疗机构负责建立医疗救助“一站式”即时结算服务平台,设立专门窗口,设置标识牌,配置专职人员和相关设备,并在每季度最后一个月的月底,审核、上报相关材料。对因审核把关不严造成的不符合规定的资金支出,由定点医疗机构承担。
第二十四条  各级民政部门要加强对医疗救助定点医疗机构的监督管理,会同卫生、人力资源社会保障等部门建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制。

第六章  法律责任

第二十五条  城乡医疗救助管理机构工作人员有下列行为之一的,应当给予批评或按照有关规定给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)敷衍塞责,对符合医疗救助条件的不予救助或者无故推迟救助时限的;
(二)徇私舞弊,对不符合医疗救助条件的给予救助或者擅自提高医疗救助标准的;
(三)帮助或者伙同他人骗取医疗救助资金的;
(四)贪污、挤占、挪用、截留、冒领医疗救助资金的。
第二十六条  民政部门应当与定点医疗机构签订协议,明确双方责任、权利和义务,并严格履行。
实行医疗救助即时结算的定点医疗机构,应当认真核对救助对象身份及有关证件,对冒名顶替人员产生的诊疗费用,医疗救助基金不予结算。
定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假,帮助骗取医疗救助资金的,追究单位和个人责任,并且在医疗救助资金中予以扣还。情节严重的,交有关部门依法处理,并取消定点医疗机构资格。
第二十七条  申请人有弄虚作假行为的,一经查实,不予救助,对骗取的医疗救助资金如数追回。情节严重的,交有关部门依法处理。
严重干扰医疗救助管理和服务机构正常工作秩序,侵犯工作人员合法权益的,由有关部门追究法律责任。
第二十八条  对县级民政部门作出的不予批准医疗救助决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第七章  附  则

第二十九条  本办法自发布之日起施行。
第三十条  各市区可结合本地实际,制定城乡医疗救助办法实施细则。

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